Alguna vegada heu sentit dolor, sensibilitat o rigidesa, als matins o en llevar-vos, en els músculs de la cara? Mal de cap o migranya localitzada a les temples? Possiblement patiu la "Síndrome de Dolor Miofascial Masticatori" (SDMFM), extraordinàriament freqüent però poc coneguda per la població general i, sovint, erròniament diagnosticat com "mal d'orella", "neuràlgia" o "migranya".
La SDMFM és molt freqüent. Un estudi epidemiològic sobre dolor orofacial en una població de dones joves va mostrar que el dolor miofascial dels músculs mastegadors afectava el 50% d'aquesta població, i que el 6% de la mostra presentava símptomes de característiques i intensitat idèntica als d'aquelles pacients que acudien a consulta a la recerca de tractament 1.
En un estudi poblacional en una clínica de dolor, la SDMFM va ser identificada com a responsable de dolor crònic en el cap i el coll pel 54.6% dels pacients. Pel que fa al sexe, diversos articles atribueixen una clara prevalença de les dones, oscil·lant entre el 75 i el 88,5%, segons els autors 1,2,3. En el nostre estudi (tesi doctoral de l'autor) 4, la distribució per sexe va ser netament en favor del femení (98,6%). L'edat mitjana és de 43,3 anys (rang de 17 a 78 anys) 4.
Així, es tracta d'una afecció molt freqüent, escassament coneguda pel públic, i fins i tot pels professionals no especialitzats.
La SDMFM es caracteritza per la presència de rigidesa o dificultat per obrir la boca, dolor facial, fatiga i limitació de la funció en els músculs masseters i temporals preferentment (il·lustració 1), encara que pot afectar els músculs del coll, peri-bucals i el frontal. La localització preferent en els masseters es caracteritza per la presència d'una banda gallet, localitzada a la regió mitjana del múscul, especialment dolorosa a la palpació. Es distingeix de la Síndrome de Disfunció de l'Articulació Temporomandibular per l'absència de dolor o una altra clínica articular. No obstant això, tots dos quadres poden associar-se.
Origen
La DMFM està relacionada amb un excés d'activitat muscular en els músculs afectats. Amb gran freqüència, l'estrès de la vida moderna, la tensió desenvolupada durant l'activitat laboral, o simplement hàbits d'apretament, carrisquejar les dents o rossegar d'ungles i llavis, poden fer aparèixer el quadre. Trastorns psicològics com ansietat-depressió amb somatització s'associen amb certa freqüència al quadre.
El mecanisme pel qual aquests músculs es tornen dolorosos no és ben conegut. S'han proposat diverses teories: Shiffman i Cols van realitzar el 1992 un estudi entre 269 dones joves, estudiants d'infermeria per valorar l'evolució i els factors de risc associats a la disfunció temporomandibular, incloent la SDMFM. Els resultats van demostrar que els hàbits de masticació anòmals i els esdeveniments vitals generadors d'estrès van ser factors significatius en el desenvolupament de la SDMFM.
Un altre dels quadres als quals es pot associar, encara que no necessàriament, és el bruxisme (hàbit involuntari de grinyolar les dents, preferentment durant el son). Segons Moldofsky, hi ha una elevada incidència de dolor crònic i trastorns del son en pacients afectes de bruxisme. Rugh i Ware van suggerir que una incidència elevada de bruxisme durant la fase de son REM s'associa al dolor facial.
Segons Han i Harrison, l'aparició del Punt Gallet (PG) es deuria a la presència de micro-traumes repetits. Els factors predisposants inclourien postures inadequades, sedentarisme, desequilibris nutricionals –especialment dèficit vitamínic–, hàbits bucals parafuncionals, trastorns del son i alteracions articulars.
L'excés de tensió muscular associat a la masticació de xiclet o bruxisme pot provocar un augment del nombre de fibres, en detriment de les de tipus II. Si l'augment d'activitat sobre les fibres tipus I va més enllà de certs paràmetres, els components intracel·lulars d'aquestes fibres podrien resultar danyats. Estudis histològics i bioquímics realitzats a partir de mostres biòpsiques d'àrees musculars doloroses suggereixen una alteració en el metabolisme oxidatiu del múscul, especialment en les fibres tipus I, amb producció de metabòlits tòxics.
Es creu que els punts gallet característics d'aquest quadre corresponen a plaques motores –les estructures que connecten els nervis motors amb el múscul– disfuncionals, amb activitat elèctrica espontània i cúmuls anormals d'Acetilcolina.
Diagnòstic
De manera força habitual, la pacient acudeix a la nostra consulta amb dolor facial anomenat "neuràlgia", mal d'orella equivocadament relacionat amb la posició anormal dels queixals del seny. Algunes pacients prenen medicació analgèsica i antiinflamatòria, sense resultat, o medicació per a la neuràlgia del trigemin.
El dolor en la SDMFM és, en molts casos, de tipus crònic, és a dir, amb una durada superior als 6 mesos. Sovint presenta un component de dolor tipus III, és a dir, amb afectació de l'estat d'ànim, distímia o depressió. El patró horari és variable, podent ser continu al llarg del dia, predominantment de matí o de tarda.
La localització és la pròpia dels músculs afectats, és a dir, la regió dels masseters i els temporals. En ambdues localitzacions, és freqüent la irradiació –a cau d'orella en el masseter i a la regió cranial en els temporals.
La palpació progressiva d'aquests músculs en la seva porció central és capaç de provocar el dolor característic localitzat i la irradiació descrita (il·lustració 2. A: Banda gallet. B: Punt articular). Com a conseqüència de la hiperactivitat dels músculs esmentats, pot associar dolor localitzat en les articulacions temporomandibulars.
Tractament
Al llarg del temps, s'han utilitzat diversos mètodes de tractament de la SDMFM. Actualment, com a resultat dels nostres estudis, en la nostra unitat el més utilitzat és la infiltració local. La injecció multipunt de sèrum fisiològic en els músculs afectats aconsegueix una millora perllongada en més del 60% dels pacients després de la primera sessió i el 82% després de les segona, sense efectes secundaris, objectivada en l'EVA (Escala Visual Analògica).
En alguns casos, associem la fèrula oclusal d'estabilització –plantilla rígida que es col·loca entre les dents, preferentment a l'hora d'anar a dormir.
Amb menor freqüència, utilitzem toxina botulínica A (Botox©) com a fàrmac en la infiltració, ja que habitualment el sèrum fisiològic és igualment eficaç, sense efectes secundaris i a un cost marcadament inferior.
És important saber que el tractament precoç en les fases inicials resulta més eficaç i durador que en fases posteriors, amb el dolor ja cronificat.
En tots els casos és molt important orientar els pacients en la supressió d'hàbits masticatoris parafuncionales i posturals nocius, causants del dolor. Les tècniques de relaxació i un suport fisioterapèutic adequat ajuden a suprimir aquests hàbits.
Resum
La Síndrome de Dolor Miofascial Masticatori és una entitat molt freqüent entre els quadres de dolor oro-facial.
El diagnòstic precoç seguit del tractament local - infiltració dels músculs "diana", pot alleujar de forma prolongada. La reeducació postural permet sovint eradicar els hàbits perpetuadors del dolor.
Bibliografia
[1] B. Helöe, L. A. Helöe, y A. Heiberg, «Relationship between sociomedical factors and TMJ-symptoms in Norwegians with myofascial pain-dysfunction syndrome», Community Dent Oral Epidemiol, vol. 5, n.º 5, pp. 207-212, set. 1977.
[2] J. C. Butterworth y W. W. Deardorff, «Psychometric profiles of craniomandibular pain patients: identifying specific subgroups», Cranio, vol. 5, n.º 3, pp. 225-232, jul. 1987.
[3] H. K. Al-Hasson, A. I. Ismail, y M. M. Ash Jr, «Concerns of patients seeking treatment for TMJ dysfunction», J Prosthet Dent, vol. 56, n.º 2, pp. 217-221, ago. 1986.
[4] G. Forteza González, «Efecto de la Toxina Botulínica A en el tratamiento del dolor miofascial masticatorio», Tesi doctoral, Universitat Rovira i Virgili. Departament de Ciències Mèdiques Bàsiques, 2006.
