Desenvolupament històric

La pal·liació endoscòpica de l'obstrucció tumoral de les vies aèries té una primera fita històrica en els treballs de Chevalier Jackson, que ja va documentar el 1934 l'ablació de tumors benignes amb pinça endoscòpica a través de broncoscopi rígid, com també l'ús d'electrocoagulació en obstruccions neoplàstiques i la col·locació d'implants de Radó. Aquest autor aconseguia bons resultats a desgrat de disposar d'instruments que avui dia ens semblarien molt rudimentaris (un tub rígid i buit amb una bombeta distal), d'accedir a la tràquea i a la porció només proximal dels bronquis principals i de no disposar d'òptiques especials ni vídeos com els que es fan servir actualment, ni llum freda ni dispositius especials per a la ventilació, ni làsers ni pròtesis. De fet, autors com Mathieson i Grillo publiquen, en plena "època làser", bons resultats en la pal·liació de l'obstrucció neoplàstica amb mètodes clàssics com la "llaurada" mecànica a través de broncoscòpia rígida.

Modalitats de tractament

Durant les últimes dues dècades hem viscut un autèntic revival de la broncoscòpia rígida, que es va mantenir en els serveis de cirurgia toràcica com a mètode eficaç per a l'extracció de cossos estranys i el control de l'hemoptisi massiva, en el tractament amb làser i la col·locació de pròtesis intraluminals.
Per parlar de la pal·liació mitjançant tractament endoscòpic de l'obstrucció tumoral, cal fer referència a la crioteràpia i a la braquiteràpia intersticial endobronquial. Totes dues tècniques s'han mostrat eficaces en mans dels qui les practiquen, tot i que no tenen la immediatesa del resultat que s'obté mitjançant la fotoresecció amb làser i, per tant, no es consideren tractament urgent de l'obstrucció tumoral.
El làser Nd-Yag va ser el preferit durant la dècada dels vuitanta i fins ben entrada la dels noranta, gràcies a la seva capacitat de vehicular-se a través de sondes flexibles, cosa que resultava impossible amb el de CO₂. Des de fa pocs anys el làser de díode ha superat tots els altres, gràcies a la funcionalitat i la versatilitat dels equips, que no necessiten refrigeració per alts fluxos d'aigua i que es proveeixen en mides petites fàcilment transportables.

Tècnica

El traqueobroncoscopi de Dumon (Efer-Dumon) és el que fins ara s'ha demostrat més útil, ja que ha estat dissenyat pensant en el tractament amb làser i la col·locació de pròtesis endotraqueals i endobronquials i disposa d'un capçal universal que permet el telescopatge de tubs sense necessitat d'extubar i reintubar cada vegada, de vies i dispositius per a la ventilació convencional o jets, i de vies diferenciades per a l'aspiració i fibres de làser.
Quan ens plantegem el tractament de les obstruccions tumorals de la via aèria, diferenciem el tractament urgent, per al qual sempre és més satisfactori l'ús de dilatació, làser i pròtesi, del diferit o diferible segons les condicions del pacient, per al qual podem considerar l'ús de crioteràpia, braquiteràpia intersticial o radioteràpia externa.

Indicacions

La indicació de fotoresecció amb làser es considera una solució urgent de l'obstrucció i com a pont cap a la cirurgia, la quimioteràpia i la radioteràpia externa, sense que hi hagi cap incompatibilitat entre tractaments, segons l'etiologia de l'obstrucció neoplàstica. Sovint, però, serà l'única terapèutica, només complementada per la col·locació de pròtesis quan a més de la infiltració hi ha compressió extrínseca.
Tractarem estenosis tumorals de grau variable d'obstrucció, després de fer, sempre que sigui possible, un estudi preoperatori que inclogui una gammagrafia de perfusió pulmonar, ja que si el pulmó no està perfós es pot millorar ben poc la funció pulmonar tot i resoldre l'atelèctasi per obstrucció de la via aèria.
La tècnica per a la repermeabilització de la via aèria combina la dilatació mitjançant el broncoscopi rígid (passar a través de l'obstrucció permet d'entrada una més bona ventilació i l'aspiració de secrecions distals), la fotoresecció (sempre que sigui possible, del més profund al més superficial) i l'ablació mecànica amb l'instrument rígid o mitjançant pinça (amb coagulació prèvia o fotoresecció de la part més propera a la paret).
A causa de la presència de compressió extrínseca pel mateix tumor o adenopaties, en 60 dels més de 500 casos en què hem hagut de fer fotoresecció amb làser en la patologia maligna s'ha hagut d'implantar també algun tipus d'endopròtesi. Els tipus de pròtesi han variat segons la situació i l'extensió de l'obstrucció tumoral. Les més utilitzades han estat les Poliflex, seguides de les de Dumon, les dinàmiques en forma de Y i les Montgomery.

Resultats

Els resultats han estat francament satisfactoris, tenint en compte que es tracta de pacients amb malaltia en estadis avançats. Sempre s'ha aconseguit una pal·liació adequada (ha calgut una segona fotoresecció en prop del 20% dels casos i una tercera en el 10%) i la mortalitat els 30 primers dies ha estat molt escassa atesa la gravetat d'aquests processos, de solament 5%.

Fototeràpia dinàmica

Cal citar, finalment, el paper creixent de la fototeràpia dinàmica (PDT) en la patologia maligna amb afectació endobronquial. És basa en la fotoactivació de compostos fotosensibles. De primer es requereix injectar un derivat de l'hematoporfirina. Entre les 24 i 48 hores següents s'ha aconseguit el cúmul màxim en les cèl·lules neoplàstiques i es duu a terme la fotoactivació mitjançant la irradiació de llum làser d'Argon (630 nm). Amb això es produeixen metabòlits tòxics, i així s'aconsegueix la mort cel·lular. Entre els 5 i 7 dies següents es fa una segona endoscòpia per a l'eliminació mecànica de detritus intraluminals. De vegades indiquem durant aquesta segona endoscòpia una altra fotoactivació amb làser, ja que encara dura la fotosensibilització. De fet, un dels inconvenients de la tècnica és la llarga durada de la fotosensibilitat, que obliga els pacients a evitar l'exposició a la llum solar durant almenys un mes a partir de la injecció de l'hematoporfirina. Les indicacions de la PDT van des de la ideal, que és el tractament del carcinoma in situ, fins a la pal·liació de tumors irressecables o recidives no tractables quirúrgicament. Una limitació, que compartiria amb altres tècniques d'efectes alentits com la crioteràpia i la braquiteràpia, és el tractament urgent, que requerirà tècniques més immediates, basades en la fotoresecció amb làser quirúrgic.

Referències

[1] E. Canalís, M. Serra, J. M. Gimferrer, J. Belda, M. Rubio, M. Catalán, C. Agustí i M. J. Jiménez: Freitag’s tracheobibronchial dynamic stent to treat long obstructions of the airway, Chest, pàg. 264S, 1999.
[2] S. Cavaliere, F. Venuta, P. Foccoli, C. Toninelli, i B. La Face: Endoscopic treatment of malignant airway obstruction in 2008 patients, Chest, núm. 110, pàgs. 1536-42, 1996.
[3] J. Dumon, E. Reboud, L. Garbe, F. Aucompte i B. Méric: Treatment of tracheo-bronchial tumors by laser photorresection, Chest, núm. 81, pàgs. 278-84, 1982.
[4] L. Freitag, E. Tekolf i D. Greschuchna: Development of a new insertion technique and a new device for the placement of bifurcated airway stents, Surgical Endoscopy, vol. 8, núm. 12, pàgs. 1409-1411, donis. 1994.
[5] J. M. Gimferrer, E. Canalís, M. J. Jiménez, J. Belda, X. Baldó, M. Catalán, M. A. Callejas: Nuestra experiencia en el tratamiento de las lesiones obstructivas de la vía aérea principal mediante fotorresección con láser Yag-Nd, Archivos de Bronconeumología, vol. 34, núm. 9, pàgs. 425-428, oct. 1998.
[6] K. Moghissi, K. Dixon, E. Hudson, M. Stringer i S. Brown: Endoscopic laser therapy in malignant tracheobronchial obstruction using sequential Nd YAG laser and photodynamic therapy, Thorax, vol. 52, núm. 3, pàgs. 281-283, mar. 1997.