L'osteonecrosi maxil·lar per bifosfonats (ONMBF) és un quadre que es presenta en pacients que han rebut tractament perllongat amb fàrmacs pertanyents a aquest grup químic. Històricament, el treball en la indústria dels llumins o mistos va provocar un quadre similar, a finals del segle XIX i principis del XX entre els obrers d'aquesta indústria, mortal en molts dels casos. Això va provocar la seva denúncia per les organitzacions laborals i mitjans de comunicació de l'època. En temps recents, va ser descrit per R. Marx, el 2003.

Els bifosfonats (BF) s'utilitzen àmpliament en el tractament de l'osteoporosi pal - menopàusica, renal i la induïda pel consum de fàrmacs, especialment els corticoides. També s'utilitzen en el tractament de les metàstasis òssies de tumors. Entre aquests, la mama, la pròstata i el pulmó. S'utilitzen també en el tractament de les lesions òssies del Mieloma. Als Estats Units, el 2010, es van vendre 3.524.000 unitats de Ibandronat (Bonviva ©) i 2.558.000 de Risedronat (Actonel ©). Al nostre país, el més utilitzat ha estat l'alendronat (Fosamax ©).

La ONMBF es presenta amb preferència en pacients tractats amb BF per via intravenosa (fins a un 12%). Amb menor incidència, en els tractats amb BF per via oral. L'ús indiscriminat i sense control dels BF en el tractament de l'osteoporosi postmenopàusica ha determinat l'aparició cada vegada més freqüent en dones per sobre dels 60 anys. Es caracteritza per l'aparició de dolor i/o ulceració a la geniva, preferentment de la mandíbula. Posteriorment es produeix l'exposició de l'os subjacent, amb signes de necrosi o destrucció del mateix i possible aparició de fístula intra o extraoral.

Distritució anatòmica

Els desencadenants coneguts més freqüents són l'extracció o manipulació dentària en pacients tractats amb BF. Els casos greus poden provocar l'exposició i pèrdua de gran part d'os. Atès que el fàrmac causant es fixa de forma gairebé irreversible a l'os, durant molt de temps, la curació definitiva de la ONMBF és, avui dia, improbable.

Els desencadenants més freqüents són:

                                                                                                                                                                       

Exodòncia	37,8%
PO avançada	28,6%
Espontani	25,2%
Cirurgia PO	11,2%
Implants dentals	3,4%
Cirurgia periapical	0,8%

Clínica. Forma de presentació

Un cop establert el diagnòstic, el tractament consistirà en la neteja assenyada de la zona, la retirada dels fragments ossis necròtics. L'antibioteràpia específica per un temps relativament perllongat i la higiene bucal sistemàtica amb esbandides de clorhexidina al 0,12% ajuden a estabilitzar el quadre i controlar el dolor. No obstant, la prevenció, basada en el diagnòstic precoç de la patologia dentària i el coneixement per part de professionals i pacients de la gravetat d'aquesta malaltia, pot prevenir la seva aparició.

Les recomanacions fonamentals per a professionals i pacients per prevenir l'aparició de la ONMBF estan basades en els consells de la Societat Espanyola de Cirurgia Oral i Maxil·lofacial (http://www.secom.org/documentos.php) i de la American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, i són:

Profilaxi. Abans d'iniciar tractament amb BP oral

1. Visita a odontòleg o cirurgià maxil·lofacial prèvia a l'inici del tractament amb BF.
2. Davant procediments dentals invasius imprescindibles, retardar un mes l'inici de tractament amb BF.
3. Evitar extraccions si és possible (endodòncia, amputació de corones, tallat de dents traumàtics).
4. Control periodontal.
5. Control de pròtesis removibles: mal ajustades, decúbits.
6. Controls periòdics, cada 3 mesos.

Profilaxi. Després d'iniciar tractament amb BP oral

1. Els especialistes de la salut oral podran realitzar qualsevol tipus de tractament quirúrgic i rehabilitador (implantologia) que requereixi la bona cura del seu pacient.
2. S'haurà d'obtenir un consentiment informat que afegiu als riscos propis de cada cirurgia, l'osteonecrosi en relació amb la ingesta del bisfosfonat oral.
3. S'haurà de controlar periòdicament (almenys anualment) l'estat de salut oral.

Pacients amb

a) Menys de tres anys de tractament i amb factors de risc (corticoides, edat> 70 anys) i

b) Pacients amb 3 anys o més de tractament

1. Si les condicions clíniques ho permeten, suspendre el BP durant un període de tres mesos (drug holiday) abans de la realització de qualsevol tipus de cirurgia oral.
2. La reincorporació al tractament es realitzarà quan la cicatrització de la cirurgia efectuada hagi conclòs. En el cas de la cirurgia implantològica es recomana un termini mínim de tres mesos.
3. Determinació sèrica de l' telopéptido carboxiterminal del col·lagen tipus 1B (B - CTX). Valors superiors a 150 pg / ml permetria realitzar qualsevol tipus de cirurgia amb mínim risc i sense la necessitat de suspendre el BP.

L'ús generalitzat i indiscriminat de BF pot augmentar la incidència de ONMBF. És responsabilitat del metge conèixer i respectar les recomanacions esmentades, i interrogar detalladament al pacient sobre la seva medicació. D'altra banda, els pacients han d'informar dels tractaments en curs o anteriors, per tal de reduir al màxim la incidència d'aquesta malaltia.

Bibliografia bàsica:
[1] R. Marx. Pamidronate (aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular necrosi of The jaws : a growing Epidemic. J Oral Maxillofac Surg 61:1115-1118, 2003.
[2] AAOMF. Position Paper on Bisphosphonate - Related Osteonecrosi of the Jaws. 2009 Update. J Oral Maxillofac Surg 67:2-12, 2009, Suppl 1.