Sovint, el cirurgià toràcica rep a la seva consulta un pacient d’entre 40 i 60 anys a qui durant una revisió d’empresa o una consulta per altres motius li han trobat, en fer-li una radiografia de tórax, un nòdul pulmonar. Hem de mirar de diagnosticar la seva naturalesa, i tractar-lo si és necessari. La situació més temuda és que es tracti de la primera expressió d’algun tipus de càncer.
[Fotografia: Ressecció de precisió amb LÀSER d'un nòdul pulmonar]

Altres vegades és durant una revisió a un pacient que ja té o ha estat prèviament tractat d’algun tumor, que es trova una lesió nodular en el pulmó. Llavors es sospita que sigui una metàstasi (extensió o afectació secundària amb implant sobre el pulmó). També procedeix confirmar la naturalesa de la lesió i tractar-la de forma adequada.

¿Què és un nòdul pulmonar?

És una imatge que es veu a la radiografia de tòrax o a la tomografia axial computaritzada (TAC), generalment rodona, opaca als raigs X, per la qual cosa sembla blanca sobre el fons negre de l’aire pulmonar normal. La seva mida és de pocs mil·límetres fins a 3 cm. Si és més gran ja no es considera nòdul i en diem massa. Per tant és un concepte radiològic. Abans se’n deia lesió numular (de numus, moneda, d’on deriva també la paraula numismàtica, afició que es dedica a l’estudi i la col·lecció de monedes), perquè en l’exploració radiològica sembla una moneda més o menys rodona i de mida variable segon el grau de desenvolupament que té quan es veu per primer cop; en anglès també en diuen coin lesion (de coin, moneda).

Pot ser múltiple en un sol pulmó o ambdós costats, o bé únic i llavors en diem nòdul pulmonar solitari.

La naturalesa del nòdul pot ser diversa: els benignes poden ser tumors benignes com l’hamartoma o el lipoma o d’origen infecciós com el tuberculoma, encara que hi ha moltes malalties menys freqüents que poden causar nòduls al pulmó. Els malignes solen ser tumors d’origen en el mateix pulmó o metàstasis a distancia d’altres tumors, coneguts prèviament en el malalt en qüestió o primera manifestació d’un tumor d’un altre origen que encara no s’havia diagnosticat.

¿Com es diagnostiquen els nòduls pulmonars?

Com hem establert a la definició, es veuen per primer cop a la radiografia o la TAC, però a partir d’aquí són necessàries altres exploracions per mirar d’identificar la naturalesa de la lesió, perquè el tractament definitiu serà molt diferent segons sigui benigne o maligne.

La tomografía per emissió de positrons (sigles PET en anglès) mesura el metabolisme de la lesió i és molt útil per a descartar altres localitzacions en cas de càncer. Ara bé, la seva negativitat no descarta malignitat, especialment en nòduls petits, que no capten prou material. Tampoc el seu hipermetabolisme és sinònim de càncer, perquè un procés inflamatori actiu també pot expressar una imatge patològica.

La punció del nòdul amb una agulla des de l’exterior, sota control de TAC, per aspirar contingut i biopsiar el nòdul és una exploració rentable però limitada a quan el nòdul no és massa profund, és a dir, que no estigui massa lluny de les costelles. Si és més central o està a prop d’estructures anatòmiques delicades com artèries importants es prefereix fer una fibrobroncoscòpia, que permet biopsiar des de l’arbre respiratori i estudiar la citologia de l’aspirat de secrecions bronquials.

L’extirpació quirúrgica és la prova diagnòstica més concloent, essent a la vegada terapèutica perquè elimina la lesió nodular. Ara bé, en ser una exploració més invasiva es restrigeix la seva realització, com veurem més endavant.

¿Quan es sospita que el nòdul és maligne?

Si la imatge radiològica és irregular, amb aspecte espiculat (com amb puntes des de la seva superfície) es sospita que pot ser un càncer de pulmó. En cas de neoplàsia prèvia la troballa de nòduls és molt freqüentment sinònim de metàstasis pulmonars. Una cavitació (aire dins del nòdul) és signe de malignitat i si té calç, de benignitat. Una PET amb hipermetabolisme augmenta la sospita de malignitat, malgrat les seves limitacions.

L’hàbit de fumar i l’edat es correlacionen també amb la sospita de malignitat. Així, un fumador o fumadora que presenta un nòdul en el pulmó té una probabilitat de que sigui maligne igual a la seva edat. Per exemple, un fumador de 50 anys amb un nòdul pulmonar té una probabilitat del 50% de què sigui neoplàsic, i un de 70 anys té un 70% de probabilitats de ser-ho.

¿Com es decideix si cal operar?

Un nòdul que en un control successiu augmenta de mida cal diagnosticar-lo encara que sigui amb cirurgia. En canvi si roman estable hi ha argument per esperar. La persistència del nòdul també constitueix indicació quirúrgica, perquè inquieta la possibilitat de què sigui cancerós. El mateix passa quan hi ha una neoplàsia prèvia, perquè la probabilitat de què sigui metastàsic és alta. També en cas d’hipermetabolisme a la PET.

Tècniques quirúrgiques

Per a entrar al tòrax sempre que sigui factible es prefereix la videotoracoscòpia (cirurgia mínimament invasiva) per la seva menor agressivitat i perquè el postoperatori és més ben tolerat, en contrast amb la toracotomia, incisió clàssica que provoca més dolor postoperatori. Si el nòdul està en situació central o es sospita la presència d’adherències a la cavitat pleural és obligada la toracotomia.

Un cop dins de la cavitat toràcica, en les darreres dècades s’han anant utilitzant sutures mecàniques, que tallen a la vegada que suturen (cusen) el pulmó. Segueixen essent útils en molts casos, però darrerament hem introduït la resecció amb LÀSER. Sols el de 1318 nanòmetres de longitud d’ona permet tallar segellant a la vegada la superfície de tall, és a dir, que el pulmó no sagna ni perd aire en ser seccionat. Això permet actuar més a prop de la lesió i per tant perdre molt menys pulmó sa, unes 10 vegades menys que amb la tècnica convencional.

La combinació de la tècnica toracoscòpica i la tècnica amb LÀSER és per tant la preferible ara per ara. En qualsevol cas el pacient ha de romandre ingressat entre 3 i 5 dies, per la necessitat de deixar un drenatge toràcic després d’aquest tipus d’operacions.

Consells pràctics

• No fumar o deixar de fumar.
• Si li troben un nòdul al pulmó, cal posar-se en mans d’un pneumòleg o cirurgià toràcic i seguir els seus consells.
• Els tumors que es diagnostiquen en fase de nòdul són els que solen curar-se, per tant no es desanimi.
• En cas de necessitar una intervenció quirúrgica, demani-li al seu cirurgià que l’operi amb LÂSER: perdrà menys quantitat de pulmó.
• Des de l’ús del LÀSER pràcticament no hi ha límit quant al nombre de metàstasis que es poden extirpar, per tant no es desesperi si té més d’un nòdul.